市医保慢性病管理制度

1. 市医保慢性病管理制度

安徽芜湖医保慢性病包括25种：1恶性肿瘤2慢性肾功能不全3再生障碍性贫血4类风湿性疾病5慢性活动性肝炎6慢性胰腺炎7结核病8肠粘连9脑血管意外回复期10肝硬化失代偿期11慢性肺源性心脏病12慢性心功能不全13心率失常14冠心病15帕金森氏病16高血压病17糖尿病18慢性前列腺炎19前列腺增生症20精神病21麻风病22红斑狼疮23慢性萎缩性胃炎24器官移植后抗排斥治疗25慢性盆腔炎芜湖市城镇职工医疗保险门诊慢性病医疗费用管理实施细则第一条根据《芜湖市城镇职工医疗保险门诊慢性病医疗费用管理暂行办法》（芜政办[2008]6号，以下简称《办法》），制定本实施细则。第二条门诊慢性病病种纳入范围按《办法》规定执行。第三条符合门诊慢性病病种参保人员，可到就诊的市属二级以上（含二级）定点医疗机构医疗保险办公室或参保单位领取《芜湖市城镇职工医疗保险门诊慢性病申请表》（以下简称《门慢申请表》）。各定点医疗机构医疗保险办公室或参保单位负责发放、指导门诊慢性病患者填写《门慢申请表》。第四条患有《办法》第二条规定病种的患者，持《门慢申请表》及近一年来的住院、门诊病历、检查报告单和身份证原件及复印件，到其就诊的市属二级以上定点医疗机构（专科疾病需到相应专科医院）进行门诊慢性病准入认定。第五条定点医疗机构须严格按《芜湖市城镇职工医疗保险门诊慢性病准入标准（暂行）》（芜劳社办函[2008]45号）进行病种准入认定，相关科室副主任以上医师应在《门慢申请表》认定慢性病名称栏内，写明具体病种并签字，医疗保险办公室审核后加盖公章。第六条定点医疗机构在收到参保人员《门慢申请表》15个工作日内，要提出审核意见。同时将《门慢申请表》及相关病历、检查报告单交由参保人员送至参保单位，由参保单位统一到市医保中心办理准入认定手续。其中，个体参保人员由本人直接送至市医保中心办理准入认定手续。对《办法》出台前，一些诊断明确的病种，如：尿毒症、恶性肿瘤、肾移植术后等病种，参保人员可携带有关资料到市医保中心直接办理准入认定手续。第七条送审资料齐全的，市医保中心在收到资料后的30个工作日内办理审核认定手续。并负责将门诊慢性病患者的有关数据登记录入至参保人员信息库，同时将人员名单通知其参保单位和定点医疗机构。第八条经审核被认定的门诊慢性病患者，须携带《门慢申请表》、本人身份证、医保证、医保IC卡及两张一寸近期免冠照片，到市医保中心领取《芜湖市城镇职工医疗保险门诊慢性病就诊卡》（以下简称《就诊卡》）。经审核未被确认准入的，送审资料退回。第九条被认定的门诊慢性病患者，其待遇从市医保中心受理之日起开始享受。享受待遇之日起至领取《就诊卡》期间发生的慢性病费用，由本人在领取《就诊卡》后直接到市医保中心按《办法》规定给予审核报销。其报销金额计入年度限额之内。第十条长期驻外及异地安置人员的门诊慢性病医疗费用，先由个人用现金垫付，再到市医保中心按《办法》规定审核报销。第十一条参保人员门诊慢性病的准入认定，实行年审制。年审时间为次年的元月5日-2月20日。逾期未办理的，停止享受门诊慢性病待遇。第十二条门诊慢性病患者因病情变化或发生其他疾病需住院治疗的医疗费用，按基本医疗保险住院有关规定处理，不列入门诊慢性病累计费用。第十三条门诊慢性病患者在定点医疗机构门诊就医时，须凭《就诊卡》及医保IC卡在医保窗口挂门诊慢性病专科号，持专用处方诊治；在选定的定点零售药店购药时，必须凭《就诊卡》和选定的定点医疗机构开具并加盖医保专用章的门诊慢性病外配处方。无加盖专用章的外配处方，在定点零售药店发生的购药费用，统筹基金一律不予支付。第十四条在一个自然年度内，门诊慢性病患者在选定的定点医疗机构和定点零售药店发生符合医疗保险政策规定的门诊就医和购药费用，凡需个人负担部分，由参保人员用个人帐户资金或现金与经治医疗机构或药店结算；凡需统筹基金支付部分，由市医保中心按月与定点医疗机构和定点零售药店结算。结算比例按芜医改办[2006]1号文件规定执行。第十五条各定点医疗机构和定点零售药店按月结报门诊慢性病医疗费用时，市医保中心先按核定费用的90%进行结算，剩余10%按芜劳办函[2008]53号文件的有关规定执行。第十六条门诊慢性病按不同类别，实行不同的年限额管理。其个人承担的起付标准及个人按比例支付的医疗费用，不计算在年度限额之内。第十七条定点医疗机构和定点零售药店对就诊和购药的门诊慢性病患者，要严格查验门诊慢性病患者《医保证》、《就诊卡》和联网信息，并打印费用明细清单。第十八条定点医疗机构经治医师要根据《就诊卡》认定的病种，合理检查、合理用药、合理治疗。所用药品必须是基本医疗保险药品目录内的药品，并开具门诊慢性病专用复式处方，注明具体病种。确因病情需要或参保人员要求使用非医保药品，应告知参保人员。不属于认定慢性病病种用药，应另行开具处方，并与门诊慢性病医疗费用分开收费。第十九条定点医疗机构经治医师须在医保病历上详细记载用药的品名、数量和用法以及所做的各种检查和治疗。第二十条对属于认定慢性病病种所发生的医疗费用，医疗机构及药店收费人员应在“门诊慢性病费用录入”界面上进行核算，不得将非认定慢性病病种的医疗费用录入其中。对纳入其中的非认定慢性病病种医疗费用，统筹基金不予支付。第二十一条定点医疗机构在治疗过程中发现不符合《芜湖市城镇职工医疗保险门诊慢性病准入标准（暂行）》的门诊慢性病患者，应及时将情况上报市医保中心，由市医保中心核实后，取消其享受的门诊慢性病医疗待遇。第二十二条定点零售药店必须按定点医疗机构门诊慢性病外配处方据实配售，并保管好参保人员的门诊慢性病处方，供市医保中心查验。第二十三条定点医疗机构和定点零售药店应按要求分别为患者建立门诊慢性病档案。市医保中心将通过网上实时监控、实地调查档案等方式，对门诊慢性病医疗费用及用药、检查、治疗项目进行审核。第二十四条对弄虚作假，出具虚假诊断、检查检验报告的定点医师，市医保中心将暂停或取消其定点医师的资格，并予以通报。第二十五条门诊慢性病医疗费用的管理将作为各定点医疗机构和定点零售药店年终考核和诚信医院评定的一项重要内容。对违规的医疗费用，市医保中心不予结付；已结付的，予以追回。违规情节严重的，暂停或终止定点医疗机构或定点零售药店服务协议。
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2. 慢性病管理工作计划

 　　时间过得可真快，从来都不等人，我们又将接触新的知识，学习新的技能，积累新的经验，何不好好地做个工作计划呢？相信许多人会觉得工作计划很难写吧，下面是我整理的2021年慢性病管理工作计划（精选6篇），仅供参考，大家一起来看看吧。
   　　慢性病管理工作计划1   　　为进一步做好慢病健康管理服务项目工作，进步慢病的管理率和规范管理率，更好地保障人民群众的身体健康，根据《国家基本公共卫生服务管理规范》结合我中心的实际情况，特制定20XX年慢病工作计划。
    　　一、工作目标 
   　　扎实展开慢性病综合防控工作。高血压和糖尿病登记建档率达70%以上，规范化管理率达80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小组并规范展开自我管理活动覆盖率达30%以上；门诊35岁以上救治测血压覆盖率100%，慢病监测报告率达95%以上，纳进管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达95%以上，高危人群主动监测和核心指标监测覆盖率100%。
    　　(一)高血压工作目标 
   　　1、发现并登记高血压患者800余名；
   　　2、对最少700名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%；
   　　3、发现并最少登记高危人群100名；
   　　4、高危人群每一年最少测血压1次的比例达50%；
   　　5、高危人群的干预有记录及效果评价；
   　　6、35岁以上居民每一年最少测1次血压的比例达60%；
   　　7、居民高血压防治知识知晓率达60%。
    　　(二)糖尿病工作目标 
   　　1、发现并最少登记糖尿病患者240名；
   　　2、最少对其中200名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率达60%；
   　　3、发现并登记高危人群30名，每一年最少测1次血糖的比例达40%；
   　　4、高危人群防治知识知晓率达60%；
   　　5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价；
   　　6、居民糖尿病防治知识知晓率达50%。
    　　二、主要内容和工作任务 
   　　1、高危人群发现和干预：进一步加强门诊35岁以上救治测血压登记制度，门诊测血压覆盖率100%，测血压登记率达100%，测血压信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社区、村卫生室为单位，完成辖区内慢病高危人群主动监测和核心指标监测工作，及时发现高血压和糖尿病患者，早管理、早控制。
   　　2、患者管理：高血压和糖尿病患者登记建档率达70%以上，建卡率100%；随访服务以门诊随访为主，进户随访为辅，认真做好已建档慢病患者的常规管理，每一年提供很多于4次随访服务，随访服务信息真实；继续展开慢病患者自我管理活动，巩固20XX年慢病自我管理活动成果，规范展开自我管理活动辖区覆盖率达30%以上，自我管理活动信息利用率100%，进步管理质量；对纳进管理的高血压和糖尿病患者进行1次较全面的健康体检，可与65以上老年人健康体检或随访服务相结合；做好慢病患者系统化、规范化、动态化管理，规范化管理率达85%以上，血压和血糖控制率达30%以上。
    　　社区慢病管理工作计划： 
   　　1、社区卫生服务站应设兼职人员负责慢性病管理工作，有社区站—居委会防治网络。
   　　2、根据社区普查结果，建立社区站慢病统计学资料，制定年度工作计划和工作总结。
   　　3、按要求免费为居民建立健康档案，对于慢性病人实行分类管理，定期入户访视，并有详细的记录。有条件的可实行微机管理。
   　　4、社区卫生服务站有进行防治慢性病的宣传场所，应有黑板、桌椅、录音机、电视等必备的宣教设备。
   　　5、社区卫生服务站针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座；针对不同人群开展行为危险因素干预活动；要有详细的记录；定期发放慢性病宣传材料。
   　　6、社区卫生服务站应开设慢性病咨询电话热线。
   　　7、社区内应有体育锻炼场所，针对不同居民制定相应的体育锻炼计划，组织慢性病人开展相关的健身活动。
   　　8、建立慢性病各项工作登记记录，并按要求统计上报。
   　　慢性病管理工作计划2   　　随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病管理工作计划。
    　　一、工作目标 
   　　1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。
   　　2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
   　　3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
   　　4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
   　　5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
   　　6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。
    　　二、建档工作目标 
   　　1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上。
   　　2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
    　　三、实施计划 
   　　建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。
   　　1、高血压、糖尿病的检出
   　　利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
   　　2、高血压、糖尿病患者的登记
   　　将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。
   　　3、高血压患者的随访管理和转诊
   　　对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
   　　4、糖尿病患者的随访管理和转诊
   　　对检出的糖尿病患者，根据患者的'临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
    　　高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预 
   　　1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出
   　　按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
   　　2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预
   　　对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
    　　基层一般人群的健康促进 
   　　根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
   　　1、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给基层人群。
   　　2、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
   　　3、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。
    　　四、培训 
   　　按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
    　　五、评估 
   　　1、过程评估
   　　高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。
   　　2、效果评估
   　　高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。
    　　六、督导和考核 
   　　1、我院负责对辖区内的村卫生室（站）督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。
   　　2、各村卫生室（站）要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。
   　　慢性病管理工作计划3   　　随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基本卫生服务，慢性病的预防是慢性病防治的效果。我院充分认识到慢性病防治的重要性，目前已将高血压、糖尿病的防治工作纳入基本公共卫生服务工作的重点，指派专人管理，成立慢病组等多种方法。特制定今年慢性病管理计划如下：
    　　一、工作目标 
   　　1、完成20xx年3月31号高血压1938人，12月31号完成3230人。
   　　2、完成20xx年12月糖尿病建档数538人。
   　　3、安排公共卫生小组轮流下乡 免费测量血压和利用老年人 免费健康体检、35  岁以上慢性病筛查体检等多种方式，早起发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
   　　4、通过电话指导、入户访视、建立居民健康档案基本信息、门诊35岁以上首诊测血压制度等，加强辖区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和空置率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理的知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
   　　5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
    　　二、建档工作目标 
   　　1、建立慢性病管理健康档案，辖区服务人口建档率达35%；
   　　2、建立完整的高血压、糖尿病患者的健康档案，应有年检记录、随访记录、治疗记录及健康教育记录。
    　　三、高血压、糖尿病工作目标 
   　　1、新发现病至少建档高血压患者 2000名，糖尿病患者200名； 
   　　2、对高血压、糖尿病患者进行规范化管理，其血压控制率≥70%；血糖控制率≥65%；
   　　3、高危人群每年至少测4次高血压的比例达50%；
   　　4、对高危人群的干预有记录及效果 评价。 
   　　慢性病管理工作计划4   　　随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，为此我院将慢性病防治工作纳入我院综合考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定20xx年我院慢性病管理工作计划。
    　　一、工作目标 
   　　1、建立慢病基础信息登记，针对重性精神病、糖尿病和高血压的首诊病例进行登记工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院长分管此项工作，医教科具体负责实施，责任落实到人。
   　　2、加强高血压、糖尿病患者的初筛工作，提高高血压、糖尿病的规范化管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的早期诊断和早期治疗，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
   　　3、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及住院病人入院宣教，普及居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
   　　4、创建无烟医院，无烟病房，按照我院控烟工作制度及奖惩方案执行，医院后勤工作人员及病区设置控烟督导员，对进入我院公共场所的人员进行控烟宣传，对吸烟人员进行劝导，各科室建立控烟督导登记本，有记录可查。
   　　5、对我院健康食堂进行规范化管理，对职工进行健康生活方式培训，对职工发放控盐、控油壶，每年举行全院职工进行一次健康知识竟赛，有记录可查。
    　　二、疾病监测工作目标 
   　　对心脑血管事件及肿瘤病人进行登记，对死亡病人进行死因监测并登记上报金山社区疾妇站，对35岁以上首诊病人测血压、对达到诊断标准高血压病人进行登记并上报金山疾妇站进行相应管理。
    　　三、实施计划 
   　　建立慢病工作制度；对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，建立高血压、糖尿病综合防治机制。
   　　1、高血压、糖尿病、重性精神病的检出：利用患者就诊、健康体检、门诊免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
   　　2、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者进行登记并上报金山社区疾妇站。
   　　3、体检中心每月上报体检单位及体检总人数，对达到高血压、糖尿病诊断标准的进行详细登记并上报金山疾妇站进行管理。
   　　4、对社区进行慢性病知识讲座，参加市疾控中心的慢性宣教，对基层医护人员进行业务知识培训，每年对医院职工进行慢性病知识培训。
   　　5、不定期邀请上级医院专家对我院医护人员进行业务培训。
    　　四、对高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预 
   　　1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出：按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
   　　2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预：对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
   　　根据基层人群的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励群众改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。用“精神卫生日”“高血压日”“世界糖尿病人日”等宣传日，宣传慢性非传染性疾病防治知识和防治理念，引导社会对慢性非传染性疾病的关注，提高人群慢病防治知识知晓率，不断增强广大群众的自我保健意识，促使人们改良不良的生活习惯，建立健康的生活和工作方式，消除或减轻相关危险因素，降低慢病的发病率伤残率和死亡率。
   　　4、建立高血压、糖尿病防治知识宣传栏，每1季度更换1次内容，在导诊台发放高血压、糖尿病等慢性病防治知识宣传单。
   　　5、在辖区举办高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
   　　6、在辖区开展免费测血压、血糖活动。
    　　五、培训 
   　　按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对我院的医务人员进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
    　　六、评估 
   　　1、过程评估
   　　高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。
   　　2、效果评估
   　　高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。
    　　七、督导和考核 
   　　我院医教科负责对各临床科室进行督导和考核，考核意见及时反馈到被检科室或到个人，以便及时改进工作。
   　　各村相关科室要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。
   　　慢性病管理工作计划5    　　一、工作目标 
   　　对高血压、糖尿病等慢性病人群进行指导，对35岁以上人群实行门诊首诊测血压制。对高血压、糖尿病患者实行接诊制度，对辖区内患者进行登记管理。高血压患者每3月随访一次，糖尿病患者每季度随访一次，随访工作必须落到实处。正确对患者进行体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导，慢性病患者管理率达30%以上，控制率达60%以上。
   　　1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。
   　　2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
   　　3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
   　　4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
   　　5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
   　　6、建立规范化的高血压、糖尿病、重型精神病档案管理系统。
    　　二、建档工作目标 
   　　1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率达到40%；
   　　2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
    　　三、实施计划 
   　　建立慢病工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。
   　　1、高血压、糖尿病的检出利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
   　　2、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。
   　　3、高血压患者的随访管理和转诊
   　　对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
   　　4、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室，继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
    　　三、社区一般人群的健康促进 
   　　根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
   　　1、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。
   　　2、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
   　　3、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。
    　　四、评估 
   　　1、过程评估
   　　高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。
   　　2、效果评估
   　　高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。我院负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。
   　　罗家洼卫生院
   　　20xx年xx月xx日
   　　慢性病管理工作计划6   　　为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，贯彻落实好《国家基本公共卫生服务规范》及上级有关部门要求，结合我镇实际情况，特制定本计划：
    　　一、居民健康档案管理 
   　　1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。
   　　2、为辖区内居民建立健康档案，在20XX年建档率30%的基础上，今年要求完成80%，力争100%。
   　　3、通过建档，掌握0~36个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。
   　　4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。
    　　二、65岁以上老年人健康管理 
   　　1、摸清辖区内65岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。
   　　2、为65岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录。
   　　3、为65岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。
   　　4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%，并达到规范化管理。
    　　三、高血压病患者健康管理（共青团工作计划） 
   　　1、建立35岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压病人，要求35岁以上人群首诊测血压比例达到95%以上。
   　　2、建立35岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。
   　　3、对35岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。
   　　4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项
   　　5、认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健康知识，合理对患者进行干预指导。
   　　6、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料
    　　四、2型糖尿病患者健康管理 
   　　1、摸清和掌握辖区内2型糖尿病患者的基数。
   　　2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。
   　　3、对2型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。

3. 慢性病管理工作计划

 导语：慢性疾病发病率和患病率现如今呈快速上升趋势，那么如何制定慢性病管理工作计划呢？下面是我收集整理的慢性病管理工作计划范文，欢迎阅读。
   慢性病管理工作计划篇一    一、工作目标 
   1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。
   2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
   3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
   4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
   5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
   6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。
    二、建档工作目标 
   1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上；
   2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
    三、实施计划 
   建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。
   1、高血压、糖尿病的检出
   利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
   2、高血压、糖尿病患者的登记
   将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。
   3、高血压患者的随访管理和转诊
   对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
   4、糖尿病患者的随访管理和转诊
   对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
   5、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预：
   （1）高血压、糖尿病高危人群的界定和检出
   按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
   （2）高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预
   对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
   6、基层一般人群的健康促进
   根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
    四、培训 
   按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
    五、评估 
   1、过程评估
   高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。
   2、效果评估
   高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。
    六、督导和考核 
   1、我院负责对辖区内的村卫生室（站）督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。
   2、各村卫生室（站）要制定内部的`工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。
   慢性病管理工作计划篇二   为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，贯彻落实好《国家基本公共卫生服务规范》及上级有关部门要求，结合我镇实际情况，特制定本计划：
    一、居民健康档案管理 
   1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。
   2、为辖区内居民建立健康档案，在20XX年建档率30%的基础上，今年要求完成80%，力争100%。
   3、通过建档，掌握0~36个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。
   4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。
    二、65岁以上老年人健康管理 
   1、摸清辖区内65岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。
   2、为65岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录。
   3、为65岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。
   4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%，并达到规范化管理。
    二、高血压病患者健康管理 
   1、建立35岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压病人，要求35岁以上人群首诊测血压比例达到95%以上。
   2、建立35岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。
   3、对35岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。
   4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。
   5、认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健康知识，合理对患者进行干预指导。
   6、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。
    三、2型糖尿病患者健康管理 
   1、摸清和掌握辖区内2型糖尿病患者的基数。
   2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。
   3、对2型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。
   4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。
   5、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。
    四、重性精神病患者健康管理 
   1、摸清和掌握辖区内重性精神病患者的基数，并登记造册上报汇总。
   2、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%。
   3、对重性精神病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。
   4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。
   5、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。
   慢性病管理工作计划篇三   20XX年是我中心公共卫生服务规范化管理再上新台阶的开头年，任重道远，慢性病防治重心在社区，社区预防是最有效的手段，以“防治结合，预防为主”，根据慢性病防治要求，结合社区实际情况，制定今年工作计划。
    一、工作目标 
   1、落实管理工作制度，将慢病管理工作责任落实到人；
   2、加大社区医务人员慢病防治知识培训；
   3、利用居民健康档案和组织居民健康体检等多种形式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高早诊率和早治率；
   4、加强随访管理，提高管理率，使规范管理率大于等于80%；
   5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病防治知识，提高管理人群血压血糖控制率，使控制率大于等于50%，减少或延缓并发症发生，提高生活质量；
   6、做好各种活动记录和归档情况，建立规范化的高血压、糖尿病电子档案管理系统。高危人群干预慢性病筛查。
    二、实施计划 
   建立慢病网格化管理系统和工作制度，对社区一般人群、高血压和糖尿病开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病防治机制。
   （一）高血压、糖尿病的管理：
   1、检出：利用建档、体检、诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首诊血压等方式发现高血圧、糖尿病患者；
   2、登记：将检出的患者建管理卡录入信息管理平台，进行系统化管理；
   3、随访管理和转诊：对检出的患者详细搜集病史进行必要的体格检查和实验室检查，按要求进行临床评估，实行分级管理和随访登记。对高血压和糖尿病采用药物治疗和非药物治疗方案，当患者出现《高血压、糖尿病防治基层使用规范》中规定情形时及时转诊上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区中心继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压、糖尿病患者进行自我管理技术支持。
   （二）健康指导和干预：
   1、对高危人群采取群体和个体健康指导相结合，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给予健康方式的指导，定期测血压、血糖；
   2、在社区定期举办高血压、糖尿病生活方式讲座、义诊等活动；
   3、在社区开展免费测血压、血糖。
    三、督导与考核： 
   1、各团队高血压、糖尿病管理率和建档合格率；
   2、各团队高血压、糖尿病规范管理率；
   3、各团队高血压、糖尿病控制率；
   4、社区医务人员对慢性病管理规范和相关知识掌握程度；
   5、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率；
   6、工作制度和实施情况；
   7、各种活动的记录和归档情况。

4. 慢性病管理工作计划范文

 时间一晃而过，我们又将迎来新一轮的努力，来为以后的工作做一份计划吧。估计许多人是想得很多，但不会写，下面我给大家整理的慢性病管理  工作计划    范文  ，希望大家喜欢!
   慢性病管理工作计划1 
  随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，为此我院将慢性病防治工作纳入我院综合考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定20__年我院慢性病管理工作计划。
  一、工作目标
  1、建立慢病基础信息登记，针对重性精神病、糖尿病和高血压的首诊病例进行登记工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院长分管此项工作，医教科具体负责实施，责任落实到人。
  2、加强高血压、糖尿病患者的初筛工作，提高高血压、糖尿病的规范化管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的早期诊断和早期治疗，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
  3、加强健康  教育  和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及住院病人入院宣教，普及居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
  4、创建无烟医院，无烟病房，按照我院控烟工作制度及奖惩方案执行，医院后勤工作人员及病区设置控烟督导员，对进入我院公共场所的人员进行控烟宣传，对吸烟人员进行劝导，各科室
  建立控烟督导登记本，有记录可查。
  5、对我院健康食堂进行规范化管理，对职工进行健康生活方式培训，对职工发放控盐、控油壶，每年举行全院职工进行一次  健康知识  竟赛，有记录可查。
  二、疾病监测工作目标
  对心脑血管事件及肿瘤病人进行登记，对死亡病人进行死因监测并登记上报金山社区疾妇站，对35岁以上首诊病人测血压、对达到诊断标准高血压病人进行登记并上报金山疾妇站进行相应管理。
  三、实施计划
  建立慢病工作制度;对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，建立高血压、糖尿病综合防治机制。
  1、高血压、糖尿病、重性精神病的检出：利用患者就诊、健康体检、门诊免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
  2、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者进行登记并上报金山社区疾妇站。
  3、体检中心每月上报体检单位及体检总人数，对达到高血压、糖尿病诊断标准的进行详细登记并上报金山疾妇站进行管理。
  4、对社区进行慢性病知识讲座，参加市疾控中心的慢性宣教，对基层医护人员进行业务知识培训，每年对医院职工进行慢性病知识培训。
  5、不定期邀请上级医院专家对我院医护人员进行业务培训。
  四、对高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预
  1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出：按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
  2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预：对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的  方法  ，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
  根据基层人群的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励群众改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。用“精神卫生日”“高血压日”“世界糖尿病人日”等宣传日，宣传慢性非传染性疾病防治知识和防治理念，引导社会对慢性非传染性疾病的关注，提高人群慢病防治知识知晓率，不断增强广大群众的自我保健意识，促使人们改良不良的生活习惯，建立健康的生活和工作方式，消除或减轻相关危险因素，降低慢病的发病率伤残率和死亡率。
  4、建立高血压、糖尿病防治知识宣传栏，每1季度更换1次内容，在导诊台发放高血压、糖尿病等慢性病防治知识宣传单。
  5、在辖区举办高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
  6、在辖区开展免费测血压、血糖活动。
  五、培训
  按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对我院的医务人员进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
  六、评估
  1、过程评估
  高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。
  2、效果评估
  高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。
  七、督导和考核
  我院医教科负责对各临床科室进行督导和考核，考核意见及时反馈到被检科室或到个人，以便及时改进工作。
  各村相关科室要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等  规章制度  ，加强自我检查。
   慢性病管理工作计划2 
  一、工作目标
  对高血压、糖尿病等慢性病人群进行指导，对35岁以上人群实行门诊首诊测血压制。对高血压、糖尿病患者实行接诊制度，对辖区内患者进行登记管理。高血压患者每3月随访一次，糖尿病患者每季度随访一次，随访工作必须落到实处。正确对患者进行体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导，慢性病患者管理率达30%以上，控制率达60%以上。
  1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。
  2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方
  式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
  3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
  4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
  5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
  6、建立规范化的高血压、糖尿病、重型精神病档案管理系统。
  二、建档工作目标
  1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率达到40%;
  2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
  三、实施计划
  建立慢病工作制度;对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。
  1、高血压、糖尿病的检出
  利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
  2、高血压、糖尿病患者的登记
  将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。
  3、高血压患者的随访管理和转诊
  对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的.情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
  4、糖尿病患者的随访管理和转诊
  对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室，继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
  血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
  三、社区一般人群的健康促进
  根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
  1、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。
  2、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
  3、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。
  四、评估
  1、过程评估
  高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。
  2、效果评估
  高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。我院负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。
  罗家洼卫生院
  20__年__月__日
   慢性病管理工作计划3 
  为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预  措施  ，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，贯彻落实好《国家基本公共卫生服务规范》及上级有关部门要求，结合我镇实际情况，特制定本计划：
  一、居民健康档案管理
  1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。
  2、为辖区内居民建立健康档案，在20__年建档率30%的基础上，今年要求完成80%，力争100%。
  3、通过建档，掌握0~36个月  儿童  、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。
  4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。
  二、65岁以上老年人健康管理
  1、摸清辖区内65岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。
  2、为65岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录20__年慢性病管理工作计划5篇20__年慢性病管理工作计划5篇。
  3、为65岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。
  4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%，并达到规范化管理。
  三、高血压病患者健康管理(共青团工作计划)
  1、建立35岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压病人，要求35岁以上人群首诊测血压比例达到95%以上。
  2、建立35岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。
  3、对35岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。
  4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项
  5、认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健康知识，合理对患者进行干预指导。
  6、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料20__年慢性病管理工作计划5篇工作计划。
  四、2型糖尿病患者健康管理
  1、摸清和掌握辖区内2型糖尿病患者的基数。
  2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。
  3、对2型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。
   慢性病管理工作计划4 
  为了落实市、县防病工作会议精神，扎实做好高血压、结核病、糖尿病等慢性病的防治工作。根据县慢性病管理工作计划，联系我镇实际情况，特制定本计划：
  (一)、任务目标
  1. 执行35岁以上社区居民首诊测血压制度;每年至少测一次血压和血糖。
  2.对新发现的`高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。
  3. 辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达85%，糖尿病发现登记率应达2%以上。
  4. 高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。
  (二)具体措施
  1、有专人负责社区各项慢病防治工作。
  2、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。
  3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗。规范服药率要达98%以上。并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查，出现副反应及时处理或  报告  。
  4、对户籍人口实施20岁以上社区居民首诊测血压，35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检(一年一次或二年一次)。
  5、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记(高血压发现登记率达5%，糖尿病达2%)，规范管理和随访率均达95%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。
  6、掌握辖区60岁以上老年人群(常住人口)的基本情况并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。
  7、按要求对重点人群督导访视，并有记录。
  8、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。
  9、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。
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5. 如何制定慢病管理计划

法律分析：为加强慢性病防治工作,降低疾病负担,提高居民健康期望寿命,努力全方位、全周期保障人民健康,依据《“健康中国2030”规划纲要》,制定本规划。
法律依据：《中华人民共和国社会保险法》
第四条 中华人民共和国境内的用人单位和个人依法缴纳社会保险费，有权查询缴费记录、个人权益记录，要求社会保险经办机构提供社会保险咨询等相关服务。
个人依法享受社会保险待遇，有权监督本单位为其缴费情况。
第五条 县级以上人民政府将社会保险事业纳入国民经济和社会发展规划。
国家多渠道筹集社会保险资金。县级以上人民政府对社会保险事业给予必要的经费支持。
国家通过税收优惠政策支持社会保险事业。

6. 慢性病健康管理

健康管理师——慢性病的三大危险因素

7. 慢病管理怎么办

疾病管理以“改进诊疗效果、降低医疗成本”为目标，贯彻慢性病标准诊疗指南，针对慢性病治疗，提倡一体化的病程干预及管理机制。
疾病管理鼓励预防、治疗与教育环节的有效结合，引导患者强化自我管理、改善生活习惯，促进医生、患者以及第三方健康服务间的交流协作，加强病情控制，防止病情恶化，并最终控制整体医疗成本。
疾病管理涉及慢性病的预防、治疗、护理、教育、管理、服务等各个环节，需要医生、护士、患者在治疗过程中充分配合。
除医疗就外，在疾病管理中，医疗器械/药品等生产商均能发挥各自优势，通过向患者提供产品的知识，增强疗效，提升客户满意度。同时，健康服务供应商能作为医疗机构的补充，帮助患者制定健康管理个人计划，促进自我管理，提高生活质量。

慢性疾病管理系统所拥有的功能
编辑

社区诊疗协作网络
“双向转诊、资源优化”是正在进行中的医疗体制改革的主旋律之一。为了进一步拓展自身优势业务，部分大型医院正在尝试与社区卫生服务中心的合作，努力实现这种模式。可是，大部分综合性医院仍然缺乏能与社区医院共享诊疗记录的信息平台，无法实现患者诊疗信息的互联互通。
一般这类系统采用成熟先进的跨平台数据库技术，可帮助医院建立安全高效的诊疗数据中心。结合自身的全网络操作特性，大型医院能迅速建立辐射社区卫生服务中心的慢性病诊疗信息网络，实现科室间点对点的协作，为优质医疗资源实现区域共享打下基础。在此平台上，综合性医院与社区医院可以开展多种方式的交流互动和诊疗协作，方便慢性病患者就近获得良好的医疗服务和保健指导，更为医院拓展业务提升收益创造条件。

电子病历
长期系统的病历管理是疾病管理的基础。该类系统完整保存患者的基础信息（生活史、过敏史、既往史、家族史）、每次的诊疗记录（症状、诊断、查体结果、医嘱处方），以及全部的检验检查结果（临床检验、特殊检查、图片报告）。通过该类系统，医院能快速建立慢性病患者的终身电子病历。
建立电子病历无需大量文字录入，不增加医生护士的工作时间。在日常诊疗中，医生只需通过病历字典选择相应内容便可轻松记录。护士也可以利用患者等待就诊的时间，通过集中输入界面，快速录入各种检验检查结果。
同时，该类系统还能通过与LIS厂家的合作，帮助医院建立检验数据自动采集接口，进一步减轻工作量，提高效率。

多角度疗效评测
疗效评测是疾病管理的核心要素，医生时刻关注患者的治疗情况。可是，面对日积月累的处方报告，医生很难迅速判断准确评估。
为此，该类系统提供多角度多种方法，不但以图标曲线等形象化表达手段，直观显示与治疗密切相关的系列指标的变化，而且提供药物剂量与检验指标交叉关联、患者中长期的病程变化等综合评价手段，帮助医生既是准确地把握疗效。

患者日常管理
慢性病患者经常自测血糖血压，但普遍缺乏定期记录的意识，导致这些基础数据的利用率低下，无法帮助医生进行有效诊断。同时，患者不仅需要按照医生的处方定时定量服药，还需要遵照医生的指导控制饮食积极运动，戒除吸烟酗酒、晚睡晚起生活无规律等不良生活习惯以配合治疗，可是，医生通常无法全面了解患者执行诊疗方案的具体情况。
为改变这种状况，通过该类系统的特殊接口，医生以查看患者在健康管理网上记录的服药日记、自测结果、饮食记录、运动日记，掌握患者自我管理的状态。医生将不只是根据每次就诊时的断片化的检查结果作出判断，还能从患者日常生活管理中了解更多影响治疗的因素，制定更具针对性的诊疗方案。

科研数据检索
无论课题研究还是临床实验，撰写论文都需要以数据为依据。过去，分散在患者手中的病历无法帮助科室获得所需数据，人海战术临时收集的纸质数据变成可直接统计的电子数据又费时费力，这都影响研究工作的顺利推进。
通过电子病历，科室能未雨绸缪，系统地收集科研数据。为了进一步加快数据分析速度，这类系统还提供强大的数据统计功能，帮助医生快速检索数据，并最终生成可与统计软件无缝连接的数据文件，为医学研究助一臂之力。

个性化患者指导
饮食不合理、缺乏运动等不良生活习惯是导致慢性病患者剧增以及病情难以有效控制的主要原因。指导患者配合健康饮食、合理运动是推动患者自我管理的先决条件。
该类系统帮助医生护士针对患者个体情况，结合诊疗需要，制定个性化的诊疗计划与目标，让患者充分了解治疗的目标、饮食运动的安排及注意事项、药物的服用方法及禁忌等相关内容。同时，通过标准热量分析功能，该类系统帮助每位患者计算理想体重、体质指数（BMI），推算标准热量并打印推荐食谱，解决患者最关心的“吃什么怎么吃”的问题。

积木式患者教育
医生每天都要面对大量患者，每位患者的诊疗时间往往只有几分钟。一方面要望闻问切写病历开处方，另一方面又要应对患者的各种问题，实难两全。可是，如果患者不能充分了解自身病症，不能获得足够的知识，依顺性等问题也会直接影响治疗效果。
为了解决这个矛盾，该类系统帮助医生护士将教育内容分门别类进行积木式细化，分散到各种项目与处方中。在日常诊疗过程中，医生护士可根据患者个体情况，进行讲解或打印，从而在有限的时间内完成患者教育这个重要工作。

8. 慢性病管理内容是什么